IRDAI: सिंपल हुआ हेल्थ इंश्योरेंस,जानें कैशलेस क्लेम सेटलमेंट से लेकर कहां-कहां मिलेगा फायदा

IRDAI द्वारा हेल्थ इंश्योरेंस सेक्टर में कई अहम और बेहद बड़े बदलाव किए गए है जो ग्राहकों के लिए बहुत अधिक लाभदायक होने वाले है। इस लेख में हम उन सभी बदलावों के बारे में बता रहे हैं। साथ ही यह भी बता रहे हैं पॉलिसीधारक को इनसे कैसे लाभ मिलेगा। सबसे पहले बात कैशलेस क्लेम सेटलमेंट की करते हैं...

3 घंटे के अंदर कैशलेस क्लेम सेटलमेंट

IRDAI का नया नियम जिसके तहत बीमा कंपनियों को तीन घंटे के अंदर कैशलेस क्लेम का सेटलमेंट करना होगा, ग्राहकों को अधिक सुविधा प्रदान करने के लिए एक बड़ा कदम है। बीमाकर्ताओं के नजरिए से, उन्हें अस्पतालों के साथ बेहतर समन्वय स्थापित करने के लिए प्रोत्साहित करता है। नेशनल हेल्थ क्लेम एक्सचेंज के माध्यम से मेडिकल रिकॉर्ड का डिजिटलीकरण हेल्थ क्लेम की जानकारी को सटीक और विश्वसनीय रूप से साझा करना आसान बनाकर चीजों को गति दे रहा है। यह इंडस्ट्री को और अधिक अच्छे से काम करने में सक्षम बनाता है साथ ही बेहतर ग्राहक संतुष्टि प्रदान करता है।

हालांकि, इसे अच्छी तरह से काम करने के लिए, हेल्थ सर्विस और इंश्योरेंस प्रणाली में सभी को एक साथ काम करने की आवश्यकता है। सौभाग्य से, सरकार, नियामक और सभी हितधारक इस प्रयास में एकजुट हैं, और सभी के लिए अधिक कुशल और समय पर हेल्थ इंश्योरेंस प्रणाली की दिशा में काम कर रहे हैं। ये दिशानिर्देश अधिक लोगों को कवरेज प्राप्त करने में भी मदद करते हैं, जिससे हेल्थ इंश्योरेंस अधिक समावेशी और किफायती हो जाता है। यह वरिष्ठ नागरिकों, पीईडी वाले लोग और उन लोगों को सिक्योरिटी लेयर प्रदान करता है, जिन्हें अक्सर छोड़ दिया जाता है।

वरिष्ठ नागरिकों के हेल्थ इंश्योरेंस में अब कोई आयु सीमा नहीं

वरिष्ठ नागरिकों के लिए हेल्थ इंश्योरेंस से आयु सीमा की पाबंदी हटाने से वरिष्ठ नागरिकों में अब हेल्थ इंश्योरेंस के प्रति अधिक जागरूकता आएगी। साथ ही अब अधिक से अधिक वरिष्ठ नगारिकों तक व्यापक कवरेज आसानी से प्राप्त कर सकते है।

पहले से मौजूद बीमारी या पीईडी ऐसी बीमारियां हैं जो पॉलिसीधारक को पॉलिसी जारी होने के बाद हुई होती है। बीमाकर्ता वेटिंग पीरियड के बाद ही इन बीमारियों के लिए किसी भी चिकित्सा देखभाल को कवर करेंगे। अधिसूचना से पहले यह अवधि चार साल (यानी कवर शुरू होने के 48 महीने बाद) हुआ करती थी, लेकिन अब इसे घटाकर तीन साल (36 महीने) कर दिया जाएगा। इसका मतलब यह है कि पॉलिसीधारक पीईडीएस को कवर करने के लिए कम समय का इंतजार करना होगा। चूँकि हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसियां एनुअल कांट्रैक्ट हैं, PEDS वाले मौजूदा पॉलिसीधारक उम्मीद कर सकते हैं कि नए में उनके वेटिंग पीरियड की अवधि एक वर्ष कम हो जाएगी।

पीईडी आम तौर पर पुरानी बीमारियां हैं, जिनमें मधुमेह, अस्थमा, हृदय और गुर्दे की बीमारियां, हाइ बीपी या गठिया शामिल हैं। कोई भी अन्य बीमारी जो पीईडी की लिस्ट का हिस्सा नहीं है और जिससे पॉलिसीधारक पॉलिसी अवधि के दौरान ग्रसित हो जाता है, उसे 30 दिनों के शुरुआती वेटिंग पीरियड के बाद वेलिड हेल्थ इंश्योरेंस स्वास्थ्य बीमा के तहत कवर किया जाता है। यहां तक कि प्रेरित दावों (पीईडी द्वारा जटिल या पीईडी के परिणामस्वरूप) की प्रतिपूर्ति भी मामले-दर-मामले आधार पर की जा सकती है।पॉलिसी जारी करने के समय, मेडिकल स्क्रीनिंग या खुद बताकर, पॉलिसीधारक को यह सुनिश्चित करना होगा कि सही जानकारी बीमाकर्ता तक पहुंचे। अन्यथा, पीईडी का जिक्र ना करने की वजह से स्वास्थ्य बीमा क्लेम खारिज किया जा सकता है, और कुछ मामलों में पॉलिसी समाप्त भी हो सकती है।

पोर्टिंग के समय (जब पॉलिसीधारक बीमाकर्ता बदल सकते हैं), पीईडी वेटिंग पीरियड एक परिसंपत्ति है जिसे पोर्ट भी किया जा सकता है। आईआरडीएआई रेगुलेशंस पहले से ही मौजूदा नियमों के तहत पूर्ण पीईडी वेटिंग पीरियड को कवरेज के साथ एक नए बीमाकर्ता में ट्रांसफर करने की अनुमति देते हैं। नये नियमों के साथ

नए कांट्रैक्ट के लिए शेष अवधि को आगे बढ़ाया जाएगा और एक वर्ष कम किया जाएगा। उदाहरण के लिए, दो साल का वेटिंग पीरियड पूरा करने वाला पॉलिसीधारक नई पॉलिसी में पोर्ट कर सकता है और उसे नई पॉलिसी में भी केवल शेष अवधि (एक वर्ष) तक इंतजार करना होगा। पॉलिसीधारकों को इस पर भी ध्यान देने कि जरूरत है की नए नियम अधिकतम वेटिंग पीरियड को तीन साल तक सीमित करते हैं, लेकिन जमीनी स्तर पर, कई स्वास्थ्य पॉलिसियां कम वेटिंग पीरियड प्रदान करती है। ऐसी पॉलिसियां हैं जो ऐड-ऑन राइडर के माध्यम से या पॉलिसी की मूल सुविधा के माध्यम से तीन, दो, एक या एक दिन का कवरेज प्रदान करती हैं।

नए नियमों के अनुसार, पॉलिसी जारी करने से पांच साल की रोक अवधि (पहले, आठ साल) के बाद, क्लेम करते समय किसी भी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को पूर्ण जानकारी प्रदान ना करने या गलत बयानी के आधार पर चुनौती नहीं दी जा सकती है। इसका मतलब यह है कि, एक निश्चित अवधि के बाद, अगर पॉलिसीधारक द्वारा अनजाने में कोई बीमारी नहीं बताई गई है, तो बीमाकर्ता क्लेम को अस्वीकार नहीं कर सकता है। उस अवधि को अब आठ से घटाकर पांच वर्ष कर दिया गया है।

पहली कवरेज राशि पर पांच वर्ष की अवधि लागू होती है। हालांकि, पॉलिसी जारी होने के बाद कवरेज राशि में किसी भी वृद्धि के लिए अधिस्थगन अवधि को पार करने के लिए पांच साल पूरे करने होंगे। पीईडी वेटिंग पीरियड के समान, यह पोर्टिंग या माइग्रेशन के मामले में भी लागू है।

वेटिंग पीरियड पीईडी और अधिस्थगन दोनों - पॉलिसी जारी करने के समय दी गई जानकारी पर निर्भर करते हैं, और यह पॉलिसीधारकों के समझने के लिए एक महत्वपूर्ण पहलू हैं। भले ही पॉलिसीधारक को ऐसी बीमारी का पता चला हो जो जारी होने के समय ठीक हो गई हो, फिर भी उन्हें इसके बारे में बीमाकर्ता को बताना होगा। पॉलिसी जारी होने के बाद नवीनीकरण के लिए डायग्नोसिस का भी खुलासा करना होगा। इस प्रकार, पॉलिसी जारी करते समय सभी संबंधित स्वास्थ्य जानकारी को जानबूझकर बताना आवश्यक है। अनजाने में पूरी जानकारी ना प्रदान करना, जहां रोगी को भी किसी बीमारी, लक्षण या अन्य चीजों के बारे में पता नहीं है, क्लेम में बाधा नहीं डालनी चाहिए। लेकिन जानबूझकर खुलासा न करना क्लेम को मुश्किल बना सकता है और ऐसा करने का प्रयास भी नहीं करना चाहिए।

लेखक सिद्धार्थ सिंघल, पॉलिसीबाजार डॉट कॉम के हेल्थ इंश्योरेंस सेगमेंट के बिजनेस हेड हैं।

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